Pro pacienty

 

Skutečnost, že dítě se podobá svým rodičům a to jak po stránce fyzické, tak i duševní, byla rozpoznána od nepaměti. V podstatě s jednou výjimkou, kterou bylo období tzv. lysenkizmu v původním Sovětském svazu od 30tých do konce 50tých let minulého století. V souladu s touto filosofickou doktrínou se tvrdilo, že každý nový jedinec se rodí jako zcela nepopsaný list papíru a že vše, co později projevuje a jak reaguje je jen otázkou vlivů zevního prostředí. Jestliže má tedy rysy podobné svým rodičům, je to jen náhoda, kterou vidí jeho okolí. Na základě politického zaměření naší republiky po celou tuto dobu více než 30 let nebyla u nás genetika vyučována a hlavně respektována, což mělo přímé dopady na naši společnost. V současné době víme, že dědičné faktory jsou plně zodpovědné za vývoj každého z nás minimálně z jedné třetiny, ale v plno případech může toto číslo stoupat až k 60 %. A týká se to nejenom znaků, které můžeme přímo vidět, ale i inteligence, psychických schopností či dispozic.

Pracoviště lékařské genetiky bylo ve Fakultní nemocnici v Olomouci založeno jako jedno z prvních v České republice počátkem 70tých let poněkud netradičně na Ústavu soudního lékařství. V poměrně krátké době zahájilo úzkou spolupráci s dětským lékařstvím, kde se tradičně zabývá syndromologií, ale i postnatální diferenciální diagnostikou nejrůznějších vrozených vývojových vad a dědičných syndromů, kterých v současné době známe přes 7 000. Mají nejrůznější typ přenosu z generace na generaci - až po 100 % jistotu, že všichni potomci budou postiženi např. morbus Down neboli mongolizmem.

Jednou z hlavních oblastí, ve které dosáhla lékařská genetika velkého významu, je gynekologie a porodnictví. V současné době máme stále častěji možnost pozitivně ovlivnit chybný vývoj plodu, případně u geneticky rizikových partnerů zajistit zdravého potomka. Olomoucké Centrum prenatální diagnostiky a fetální medicíny patří k jedněm z prvních v České republice. A od prvopočátku jeho existence je založeno na dobré spolupráci s ambulantními gynekology, která se právě v tomto případě prokázala jako optimální. Diagnostikovat patologický vývoj plodu je možno ale jen tehdy, pokud ambulantní gynekolog má na vrozenou vývojovou vadu podezření a těhotnou ženu na náš ústav odešle. Vždy jsme si této vzájemné spolupráce velmi vážili a jestliže v roce 2005 se ve spádové oblasti olomoucké porodnicko-gynekologické kliniky podařilo dosáhnout historicky vůbec nejnižšího ukazatele perinatální úmrtnosti, je tento výsledek nutno přičíst i našemu společnému úsilí v péči o geneticky rizikové rodiny a těhotné ženy. Samozřejmým požadavkem naší práce je zachovávání všech zásad medicínské etiky, které v lékařské genetice jsou zvláště aktuální. Z těchto důvodů využíváme i vlastní software, který není zařazen do celoústavní počítačové sítě.

V České republice, jako jedné z mála v Evropě, se podařilo dosáhnout proplácení tří základních těhotenských skríningových programů zdravotními pojišťovnami: biochemického tzv. double nebo triple testy z krevního séra těhotné ženy, třístupňového ultrazvukového vyšetření plodu a cíleného testování karyotypu plodu u těhotných žen nad 35 resp. 37 let. Na jedné straně jde o maximální prospěch pro dvojici očekávající dítě, na straně druhé o stresovou záležitost do doby, než obdrží výsledek. Naše snaha je vedena třemi směry: posunout cílenou prenatální diagnostiku do co nejrannějšího stádia těhotenství - pokud možno již v I. trimestru, dále poskytnou výsledky vyšetření co nejdříve po invazivních zákrocích, takže např. po amniocentéze jsme schopni nabídnout výsledek do tří dnů a konečně zpřesnit tuto diagnostiku používáním nejmodernějších přístrojů a postupů.

V současné době však asi není lékařského oboru, ve kterém by lékařská genetika nehrála významnou roli.

Genetické poradenství

Genetická konzultace je základním úkonem všech pracovišť lékařské genetiky. Při pohovoru se specializovanými odborníky se posoudí důvod, proč byl pacient na oddělení odeslán, zda se v jeho případě jedná o dědičnou záležitost, která se přenáší mezi jednotlivými generacemi, nebo zda jde o jednorázově vzniklou vrozenou vývojovou vadu, jež by se u jejich potomstva neměla vyskytnout. K tomuto pohovoru by měla být přinesena co nejúplnější dostupná rodinná zdravotnická dokumentace.

Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny FN v Olomouci provádí genetické konzultace z nejrůznějších indikací od r. 1977. Spolupráce s jednotlivými pracovišti a praktickými lékaři našeho regionu je rozsáhlá a byla vždy na velmi dobré úrovni. Partnerským dvojicím s reprodukčními problémy, rodinám s handicapovanými potomky, s familiárním výskytem vrozených vad či dědičných onemocnění a geneticky rizikovým těhotným poskytujeme kromě stanovení rizik i rozsáhlou škálu diagnostických vyšetření, která jsou v dalším textu podrobně rozvedena. Určení diagnózy u dědičných syndromů je často velmi náročné a nezbytností je využití počítačových dysmorfologických databází. Našim záměrem je individuální a zcela nedirektivní přístup ke každému pacientovi, u něhož je genetické vyšetření indikováno. Dostatečný časový prostor pro jednotlivé genetické konzultace, které jsou prováděny atestovanými lékaři genetiky a případně i zázemí klinického psychologa, je nezbytnou podmínkou každého vyšetření. Narození zdravého dítěte je hlavním cílem naší práce.

Prenatální diagnostika

• Neinvazivní metody
• Screeningové programy
• Ultrazvuková diagnostika
• Rentgenové vyšetření
• Komputerová tomografie
• Magnetická rezonance
• Invazivní metody
• Amniocentéza (AMC)
• Choriová biopsia (CVS)
• Kordocentéza
• Fetoskopie
• Prenatální diagnostika vrozených poruch metabolismu
• Fetální terapie
• Eticko-právní aspekty prenatální diagnostiky

Neinvazivní metody

Vyšetření biologického materiálu fetálního původu v mateřské krvi

Posledních několik desetiletí bylo věnováno výzkumu přítomnosti buněk fetálního původu v mateřském oběhu. I když jde o nepatrné množství, lze je různými metodami magnetické segregace nebo tříděním fluorescenčně aktivovaných buněk pomocí specifických protilátek vytřídit. Přesto v náplavu zůstává poměrně vysoké procento buněk mateřského původu. Proto tento zdroj se nebude hodit pro klasickou cytogenetickou analýzu, ale vyhodnocení pomocí metod např. FISH.

V posledním roce se rozšířily naše znalosti o přítomnosti nebuněčné fetální RNA a DNA v mateřském oběhu. Podle některých prací dochází denně k uvolnění až 3 g syncytiotrofoblastu do mateřského oběhu. Zvláště vyizolovaná RNA zřejmě bude optimálně hodnotitelná metodami genové analýzy.

Screeningové programy

II. trimestr

Od roku 1973 je známá důležitost stanovení hladiny fetálního enzymu alfa-l-fetoproteinu v plodové vodě a v mateřském séru ve II. trimestru gravidity. Původní anglické práce potvrdily významnost zvýšených hladin pro detekci pokožkou nekrytých poruch uzávěru neurální trubice, které měly v některých částech Velké Británie nezvykle vysokou incidenci oproti většině evropských zemí. Nižší hladiny jsou naopak signifikantní pro trizomii 21. chromozomu - tedy pro morbus Down.

Od konce 70. let minulého století došlo k postupnému zavedení screeningového biochemického vyšetření celé těhotenské populace. Z mateřské krve se vyšetřuje hladina AFP. Optimální termín pro ověření hladin AFP v mateřském séru je mezi 15. - 20. týdnem intrauterinního vývoje plodu. Základem hodnocení zůstává křivka sestavená v uvedeném období pro každý jednotlivý týden gestace z průměrných hodnot - mediánů. Za patologické hodnoty jsou všeobecně brány 2,5násobky mediánu (MoM). Metoda je efektivní, postihující specificky poruchy uzávěru neurální trubice se závažnou výjimkou. U případů spiny bifidy signalizuje jen stavy pokožkou nekryté, kterých je asi polovina. V každém případě všechny těhotné s AFP zvýšeným nad 2,5 MoM by mít provedenou ultrasonografickou kontrolu. Změny v utváření neurokrania jsou téměř nepřehlédnutelné, v oblasti páteře se pak poruchy obratlových oblouků jeví na monitoru sonografického přístroje jako porušení typické trubice a mají tvar písmene V. Obvod hlavičky se popisuje podobný průřezu citronu, přičemž mozeček jeví tzv. banánový příznak. Zvýšené hladiny AFP v mateřském séru v ostatních případech se týkají špatně vypočítané výšky gravidity, vícečetného těhotenství nebo jsou známkou ohrožené gravidity. Postupně k tomuto markeru byly připojeny ještě dva další: celkový choriogonadotropin (hCG), jehož hladiny jsou v případě trizomie 21. chromozomu zvýšené nad 2 MoM, a nekonjugovaný estriol, jehož hladiny v tomto případě jsou naopak snížené. Podobně z kombinace těchto tří markerů lze usuzovat na trizomii chromozomu 18. Efektivita této poměrně rozšířené metody je na základě dlouhodobých a rozsáhlých studií udávána do 65% při minimálně 15 % falešné pozitivitě. Zvýšení senzitivity bylo možné dvěma způsoby. Jednak počítačovým zpracováním biochemických výsledků, kdy v úvahu - mimo samozřejmou přesnou výšku těhotenství, byla brána i parita, váha těhotné a rodinná anamnéza a hlavně pak doplněním přesného údaje prosáknutí záhlaví plodu - tzv. nuchální translucence. Tento ultrazvukový marker, prvně popsaný prof. K. Nicolaidesem z londýnské King's College, byl původně hodnocen samostatně a teprve později asociován s laboratorními hodnotami krevních markerů. Přesto však výtěžnost nepřekročila 66%. I tak se podařilo prenatálně diagnostikovat 2/3 trizomií 21, stejně tak trizomií chromozomu 18 a naprostou většinu otevřených poruch neurální trubice a rozštěpů přední břišní stěny.

I. trimestr

Aktuálně se začíná na pracovištích dlouhodobě se zabývajících UZ diagnostikou prosazovat kombinovaný screening I. trimestru. Vychází z poznatku, že největší specifitu v případě uvedených chromozomálních nondisjuncí má přesné změření prosáknutí záhlaví v období mezi 11. - 13+6. týdnem intrauterinního vývoje. Jestliže vezmeme v úvahu mateřský věk a vyhodnocení tlouštky prosáknutí záhlaví, pak záchytnost pro trizomii 21 je mezi 70 - 80%. Biochemické markery II. trimestru se pro první nehodí, ale validitu má volná ß-podjednotka hCG (ß-hCG) a těhotenský plazmatický protein A (PAPP-A). Při kombinaci všech těchto parametrů a přesném UZ vyhodnocení výšky těhotenství, parity, váhy a věku těhotné je potvrzená záchytnost 95% při 5% falešné pozitivitě. Kategorickou podmínkou je přesnost práce. Ultrazvukové měření musí provádět vyškolený akreditovaný sonografista, laboratorní výsledky musí být opět z evropsky kontrolované laboratoře a výpočet musí být proveden specializovaným programem OSCAR nebo podobným.

Výhodou pro těhotné je vysoká senzitivita v I. trimestru těhotenství. V případě zájmu lze nabídnout kompletní kombinovaný screening v jednom dni. V ranních hodinách se odebere mateřská krev na stanovení ß-hCG a PAPP-A přístrojem Kryptor a provede se podrobné UZ vyšetření plodu UZ přístroji nejvyšší kvality, včetně stanovení jeho stáří a vyloučení poruch uzávěru neurální trubice. Během 4 hodin jsou známy laboratorní výsledky, které jsou zpracovány počítačovým programem. Jestliže vypočítané riziko pro nejčastější chromozomální trizomie je vyšší než 1 : 300, je těhotné okamžitě nabídnuta možnost odběru choriových klků. Za předpokladu jejich dalšího zpracování metodami DNA analýzy jsou výsledky dostupné do 24 hodin.

Ultrazvuková diagnostika

Ultrasonografická diagnostika plodu se pro svou názornost, dostupnost, opakovatelnost a bezpečnost stala běžným těhotenským vyšetřením, od kterého si slibujeme přesné posouzení zdravotního stavu jedince vyvíjejícího se in utero. I přes poměrně rozsáhlé studie se do dnešního dne nepodařilo prokázat kauzální spojitost mezi opakovaným UZ vyšetřením plodu a jeho poškozením. Stále vyšší nároky na sonografické vyšetření jsou dány též neustále se zlepšující rozlišovací schopností přístrojů při jejich zvyšující se dostupnosti. V současné době používáme na našem ústavu dva přístroje ? oba nejvyšší kvality s tzv. 3 i 4 dimenzionálním vyšetřením: Voluson 730 Expert Pro GE a PowerVision 6000 Toshiba. Oba i 3D zobrazením.

Vysoká efektivita této metody byla podkladem zavedení shora uvedeného rutinního screeningového vyšetřování pro celou těhotenskou populaci.

Rentgenové vyšetření

Díky rozvoji neinvazivního ultrazvukového vyšetřování plodu došlo postupně k všeobecnému odklonu od metodik rentgenových. V první řadě jsou to samozřejmě důvody škodlivosti ionizačního záření. Přesto rtg vyšetření plodu není možno zcela zavrhnout. Týká se to např. amniografie. Kontrastní jodová ve vodě ředitelná látka je aplikována transabdominálně do amniální dutiny. Je využívána skutečnost, že plod plodovou vodu s kontrastní látkou polyká a při snímkování asi za 4, 8 a 10 hod. dochází postupně k zobrazení nedříve horních partií zažívacího traktu a později střevní náplně až po rektální ampulu.

Počítačová tomografie a PET

S nástupem moderních neinvazivních technik jsou v prenatální diagnostice některé patologické stavy, při niž jejich verifikace, nebo naopak vyloučení vyžaduje využití specifik komputerové tomografie. Spektrum využití se stále rozšiřuje. Přes poměrně rozsáhlé soubory vyšetřených těhotných se nepodařilo prokázat nepříznivý vliv na vyvíjející se plod. Je to dáno skutečností, že i v rentgenologii se požívá stále citlivějších zobrazovacích materiálů a silnějších fotonásobičů, umožňujících snížit dávku nezbytného záření a zkrátit dobu expozice.

Magnetická rezonance

Stejně jako v předchozím případě jde o metodu mající svá specifika a indikační oblasti. Využívá se např. při diagnostice některých nitrolebních lézí, jako jsou absence corpus calosum, intracerebrální tumory, detekce drobných lézí v oblasti páteře, nejasných patologických struktur a případně kongenitálních infekcí plodu. Její perspektiva je zřejmě v možnosti vyhodnocení metabolických procesů v průběhu vývoje.

Invazivní metody

Amniocentéza (AMC)

Je nejčastějším invazívním výkonem v prenatálně diagnostické praxi. Podstatou je transabdominální průnik speciální punkční jehly do amniální dutiny. Výkon je podmíněn kontrolou ultrazvukovým přístrojem, aby se vyloučilo poranění plodu a pokud možno se neporanila placentární tkáň. Transabdominální amniocentéza je pro genetické účely prováděna nejčastěji v období mezi 15. - 24. týdnem gravidity, kdy se odebírá asi 20 ml plodové vody. Za fyziologického stavu jde o slabě nažloutlou řídkou tekutinu. Patologické stavy jsou signalizovány změnou barvy. Červená svědčí o čerstvém krvácení - nejčastěji při poranění placenty, tmavě hnědá o starším krvácení nebo o odumření plodu. Intrauterinní dechová tíseň je vesměs následována vypuzováním smolky a zbarvením plodové vody do zelena. Stediment plodové vody je tvořen převážně odloučenými fetálními buňkami z povrchu plodu a odvodných cest močových. Riziko pro matku je hlavně ze zavlečení infekce do peritoneální a amniální dutiny nebo perforace střev. U plodu, samozřejmě mimo riziko infekce, je možnost závažnějšího poranění - hlavně očí. Ale za desetiletí praxe jsme se s těmito komplikacemi na našem pracovišti nesetkali.

Ve vyšším stádiu těhotenství se amniocentéza provádí až do konce gravidity. Jde o možnost odběru plodové vody ke zjištění zdravotního stavu plodu např. u Rh inkompatibility, pozdního záchytu chromozomálních aberací, pro zjištění vyzrálosti plicní tkáně plodu, pro snížení intrauterinního tlaku při polyhydramniu a dalších indikacích.

Choriová biopsie (CVS)

Stále intenzivnější je snaha o přesunutí prenatální diagnostiky do období I. trimestru gravidity, aby při případném ukončování těhotenství byla psychická a zdravotní zátěž pro matku co nejmenší. Pod ultrazvukovou kontrolou zavádíme odběrovou jehlu transabdominálně do choriové plotny a pod tlakem nasáváme shluky klků. Výkon se původně prováděl již kolem 9. týdne těhotenství, ale pro občasné následné redukční deformity končetin a oromandibulární dysplazie se nyní k tomuto výkonu přistupuje nejdříve v 10. týdnu intrauterinního vývoje, kdy tyto komplikace jsou podle rozsáhlých studií již zcela eliminovany. Nevýhodou proti AMC je častější výskyt chromozomálních mozaicizmů, které se však podle posledních prací ukazují jako prognosticky významné. Riziko následného potratu je prakticky shodné jako při AMC - tedy do 1%. Závisí na zkušenosti provádějících pracovníků. Podobnou technikou je tzv. placentocentéza s cíleným odběrem placentární tkáně až do 30. týdně těhotenství. Jednoznačnou výhodou je získání rostoucí tkáně, která je bezprostředně využitelná jak pro chromozomální vyšetření, tak i získání DNA s možností její následné analýzy. Obdržení výsledků je možno očekávat nejpozději v několika dnech.

Kordocentéza

Technikou umožňující vyšetření fetální krve je kordocentéza. Její podstatou je opět sonograficky řízený odběr pupečníkové krve. Nejčastěji a nejoptimálněji v místě úponu pupečníku k placentě, ale odběr je možný i z volné kličky nebo při vstupu cév do bříška. Indikací jsou hematologická a některá imunologická vyšetření a potvrzení intrauterinní infekce plodu. Metoda je využívána i pro intrauterinní infuze a transfuze, např. při Rh inkompatibilitě.

Fetoskopie

Rozvoj endoskopických technik se odrazil i v prenatální diagnostice. Nutnost přímého zobrazení morfologických detailů plodu byla vyžadována zvláště u některých sydromologických jednotek při nutnosti podrobného zhodnocení počtu a tvaru prstíků a při posouzení obličeje - hlavně k vyloučení rozštěpových vad. Podstatou techniky je optická trubice s různě velkým zorným polem, zaváděná do děložní dutinmy po předchozím otevření břišní stěny a obnažení děložní svaloviny. S mimořádným rozvojem ultrazvukových a dalších neinvazivních vyšetřovacích metod se od ní právě pro vysoký stupeň invazivity s následnou možností potratu ustoupilo. V současné době je využívána pro laserové přerušení placentárních arteriálních spojek v případě tzv. Twin to twin transfusion syndromu (TTTS) u vícečetných těhotenství. Perspektivně jsou úspěšné pokusy s intrauterinní operativou např. bráničních hernií.

Prenatální diagnostika vrozených poruch metabolismu

Za posledních 30 let bylo obrovského pokroku dosaženo při diagnostice a léčbě vrozených vad metabolismu. Specifický enzymatický defekt byl identifikován u asi 300 z 400 katalogizovaných vad metabolismu. Aplikace moderních biochemických, imunologických a kultivačních metodik, včetně diagnózy DNA umožnila precizní diagnostiku vrozené metabolické odchylky. Lepší pochopení etiopatogeneze jednotlivých vad položilo základ experimentálním pokusům o cílenou terapii. Její výsledky však dosud nejsou příliš povzbuzující, a proto většina geneticky rizikových rodin, v případě prenatálně zjištěného poškození plodu, volí raději možnost časného přerušení gravidity

Využívané metody jsou velmi různorodé. Část onemocnění je možno zjistit z krevních buněk, tkáně podkoží, či buněk plodové vody získaných amniocentézou, nebo z tkáně choria. Tato je většinou také podmínkou DNA analýzy přičinné genové mutace v prenatálních období. Cenné informace při diagnostice poskytuje též vlastní plodová voda stanovením hladin některých enzymů (AFP, testosteron). V některých případech je možno získat část fetální tkáně, která se může ověřovat též jinou technikou - např. elektronopticky. Uplatňuje se též serotypizace HLA haplotypů nakultivovaných fibroblastů fetálního původu. Naprosto dominantní postavení mají nyní metody genové analýzy z nejrůznějších tkání fetálního původu. Základem by vždy měl být požadavek, že všechny děti narozené s podezřením na vrozenou vadu metabolismu by měly být odeslány na speciální pracoviště, zabývající se jejich diagnostikou tak, aby byla stanovena správná diagnóza a přenašečství obou rodičů. Toto pak dává základ cíleného prenatálního vyšetření v další graviditě.

Fetální terapie

Úspěšné výsledky s intrauterinní léčbou plodu jsou známy již delší dobu. Po stránce farmakologického ovlivnění lze uvést dietetické vedení těhotných diabetiček s výrazným snížením rizika narození vadného plodu. Ovlivnění plodu cestou mateřského organizmu se osvědčuje i u dalších vrozených vad metabolismu, jako je substituční léčba matek s hypotyreózou či naopak vynechání fenylalaninu v potravě při různých formách fenylketonurie.

Velmi dobrých výsledků je nyní dosahováno intrauterinními transfuzemi při Rh a skupinových inkompatibilitách a následným poklesem hematokritu. Při včasném záchytu těžkých inkompatibilit lze opakovanými transfuzemi dosáhnout narození v podstatě zdravého dítěte. Cílené podání léčebného preparátu matce se snahou o ovlivnění plodu vidíme např. u některých forem hydropsů bez krevní inkompatibility, kdy podání kardiotonik stav upraví. Podobně jsou prováděny thoracocentézy při kolapsu jedné plíce, drenáže chylothoraxu, úspěšné výsledky se stenty do amniální dutiny při megavesice a nejrůznějších cystických útvarech. Pozitivně jsou též hodnoceny odlehčovací punkce formou amniodrenáží a naopak spornější amnioinfuze, využitelné hlavně pro zlepšení zobrazovacích podmínek.

Již nyní jsou další postupy, jako zmíněná korekce vrozené brániční hernie a některých lehčích typů poruch uzávěrů neurální trubice, defektů břišní stěny, srdečních a dalších vad.

Eticko-právní aspekty prenatální diagnostiky

Prenatální genetická diagnostika nás stále častěji staví před otázky, ke kterým musíme zaujímat zásadní stanoviska. Jejich důsledky jsou závažnější, než jsme si v okamžiku diagnózy ochotni připustit: právo na život, otázka kvality života, eutanazie.

Ukončení těhotenství z indikace závažných vrozených vývojových vad plodu je v současné době akceptováno prakticky ve všech západních evropských zemích, včetně států s tak silným křesťanským cítěním, jako jsou např. Itálie, Portugalsko a Španělsko. Celkově je snaha o přesunutí diagnostiky do co nejranějšího stádia gravidity. V případě závažných stavů neslučitelných s postnatálním vývojem, nebo jej závažně narušujícím, lze však ukončit těhotenství na základě přání těhotné bez časového omezení. Proti poměrně kategorickým regulím některých církví jsou všude v západním světě stavěna prioritně stanoviska pacientských a rodičovských organizací postižených jedinců se závažnými typy vrozených vývojových vad a dědičných onemocnění.

Informace pro těhotné ženy

• Screening v I. trimestru těhotenství k odhalení Downova syndromu
• Screening Downova syndromu a diagnostické testování
• Prosáknutí záhlaví
• Co dalšího může UZ vyšetření zjistit?
• Biochemické vyšetření mateřského séra v I. trimestru
• Kombinovaný screeningový test v I. trimestru
• Ultrazvuk ve 20. týdnu
• Po porodu
• Přednosti
• Závěrem

Screening v I. trimestru těhotenství k odhalení Downova syndromu

Naprostá většina dětí se rodí zdravá, ale asi tři ze sta jsou porozena se závažným psychickým nebo tělesným postižením. Jedním z nejčastějších je tzv. Downův syndrom (mongolismus), kdy při spojení spermie s ženským vajíčkem získává plod omylem jeden nadpočetný chromozom 21 (trizomie 21). Je to obvyklejší u starších matek, ale může se objevit v kterémkoli věku těhotné, i když se vzrůstajícím věkem riziko stoupá (viz dolní tabulka).

MATEŘSKY VĚK  RIZIKO DOWNOVA SYNDROMU

ve 12. týdnu  při narození

20  1:1070  1:1530

25  1:950  1:1350

30  1:630  1:900

32  1:460  1:660

34  1:310  1:450

35  1:250  1:360

36  1:200  1:280

38  1:120  1:170

40  1:70  1:100

42  1:40  1:55

44  1:20  1:30

Screening Downova syndromu a diagnostické testování

Ve většině evropských zemí se jako prevence těchto závažných stavů nabízí těhotným ženám tzv. prenatální screening. Jde o soubor specializovaných vyšetření, která stanoví číselné riziko pro toto a některá další postižení plodu - rozštěpové vady páteře a břišní stěny. Je však potom pouze jeden způsob k přesnému určení, zda plod má či nemá Downův syndrom a to diagnostickým testováním - za pomocí amniocentézy nebo odběru choriových klků (CVS).

CVS se provádí mezi 11. - 14. týdnem těhotenství a odebírá se při něm malé množství nezralé placentární tkáně; amniocentéza je odběr plodové vody, obvykle po 15. týdnu těhotenství. V obou případech se získávají vzorky obsahující tkáň s genetickými znaky plodu, což umožňuje detailní posouzení chromozomů. Problémem všech invazivních metod je riziko výskytu komplikací, které mohou vést ke spontánnímu potratu plodu. Toto riziko se však pohybuje kolem 0,6%.

Proto rozhodnutí, zda podstoupit invazivní testování nebo ne, musí být provedeno na základě posouzení pravděpodobnosti (rizika), že dítě má Downův syndrom. Nejpřesnější způsob zhodnocení tohoto rizika nám určuje kombinace těchto informací:

1. věk matky

2. ultrasonografické nálezy v období mezi 11. - 14. týdnem těhotenství - např. prosáknutí záhlaví

3. hladiny jistých těhotenských hormonů v mateřské krvi

Prosáknutí záhlaví

Hodnocení prosáknutí záhlaví je ultrazvukové (UZ) vyšetření provedené mezi 11. - 13 + 6. týdnem těhotenství, kdy je měřena tekutina na zadní části krčku plodu. Jeho hodnota u plodů s Downovým syndromem je oproti zdravým zvýšená.

Co dalšího může UZ vyšetření zjistit?

Další údaje, které můžeme v době vyšetření zjistit jsou:

1. stanovit výšku těhotenství

2. posoudit, zda se plod vyvíjí normálně

3. diagnostikovat vícečetného těhotenství

4. zhodnotit fetální strukturu, která je viditelná v tomto období

Jestliže je hodnota prosáknutí záhlaví zvýšená, doporučujeme také detailní UZ vyšetření srdce, protože srdeční abnormality mohou tuto hodnotu zvyšovat.

Biochemické vyšetření mateřského séra v I. trimestru

Odebraná mateřská krev může být vyšetřena na hladinu dvou hormonů (volná beta podjednotka hCG a PAPP-A). V těhotenstvích postižených Downovým syndromem bývá hladina volné podjednotky hCG zvýšená a PAPP-A snížená.

Kombinovaný screeningový test v I. trimestru

screening pouze na základě mateřského věku nám zachytí kolem 30% plodů s Downovým syndromem

screening prosáknutí záhlaví zachytí kolem 80% plodů s Downovým syndromem

screening volné beta podjednotky hCG a PAPP-A zachytí kolem 60% plodů s Downovým syndromem

kombinace těchto tří metod je nejefektivnější a zachytí kolem 90% plodů s Downovým syndromem

Zhodnocením výsledků kombinovaného screeningového testu dostaneme reálné riziko pro plod s Downovým syndromem; neříkáme definitivně, zda Váš plod má či nemá Downův syndrom, ale můžeme Vám významně pomoci při rozhodování, zda podstoupit invazivní testovací výkon. Přání, zda test podstoupit je čistě osobní rozhodnutí. Invazivní test běžně nabízíme, jestliže je riziko pro Downův syndrom 1: 250 nebo vyšší. Výsledek vyššího rizika nemusí samozřejmě znamenat, že plod v děloze je postižen Downovým syndromem.

Screening plodu v I. trimestru těhotenství je nyní nabízen ve více než 200 centrech v 41 zemích a zatím jej podstoupilo kolem 100 000 žen s 80 % záchytem plodů s Downovým syndromem.

Ultrazvuk ve 20. týdnu

V I. trimestru těhotenství je ultrazvukovým vyšetřením možno zachytit poměrně velké množství případných vrozených vývojových vad, ale drobnější poruchy je možno vizualizovat až později. Nejlepším způsobem jak detekovat strukturální vývojové vady včetně rozštěpových vad páteře je provedení specializovaného UZ vyšetření. Ať už je prosáknutí záhlaví jakékoliv, je doporučeno využít tento výkon v období kolem 20. týdne těhotenství k detailnímu posouzení struktur plodu a tím současně i vyloučit i další možné patologické stavy plodu.

Po porodu

Po narození Vašeho dítěte Vás prosíme o vrácení poskytnutého formuláře s informacemi o výsledku těhotenství. Pomůžete nám tím kontrolovat výsledky naší práce. Stále hledáme cesty ke zlepšení našich služeb a vítáme jakékoliv komentáře i reakce.

Přednosti

Nesmírnou výhodou tohoto kombinovaného typu vyšetření je jeho rychlost a včasnost. Zatímco druhotrimestrální screening se provádí kolem 16. týdne těhotenství a výsledky jsou známy většinou za 3 týdny, v případě nabízeného screeningu prvotrimestrálního je celá diagnostika záležitostí jednoho dne v období 11. - 14. týdne. Téhož dne, v případě zjištěného zvýšeného rizika, je možno provést odběr choriových klků a poštou zaslaný výsledek je znám do týdne.

Závěrem

V případě vašeho zájmu vás váš ošetřující gynekolog odešle s žádankou do našeho Centra, kde budou zajištěna všechna uvedená vyšetření. Současně vám rádi odpovíme všechny vaše případné dotazy.