Mozková mrtvice si čas nevybírá a příčin bývá několik. Důležitá je rychlost, říká vedoucí Celebrovaskulárního centra

Každý rok u nás potká mozková příhoda více než 25 tisíc lidí, čtvrtina z nich nemoci podlehne. Závažné onemocnění, které je vůbec nejčastější příčinou invalidity, nepřežije během prvních 3 měsíců více než 15 procent pacientů. Vyhlídky se přitom zlepšují – nejen díky čím dál lepší léčbě, ale také díky čím dál rychlejšímu poskytnutí pomoci. V tom patříme ke světové špičce.

V rozhovoru s panem doktorem Danielem Šaňákem jsme se bavili o tom, jaké jsou typické příznaky mozkové mrtvice. Jaké jsou nejvyužívanější způsoby léčby? Co bývá nejčastější příčinou? A podepsaly se na počtu mrtvic v Česku i covid nebo očkování?

Typickými příznaky náhlé mozkové příhody jsou ochablá ruka, ochablá polovina těla, svěšený koutek. Jsou ještě nějaké dřívější příznaky, které mě mohou upozornit na blížící se mrtvici?

Asi ne. Typické příznaky mrtvice přichází bez varování, náhle z ničeho nic. Nerozvíjí se postupně hodiny nebo dny. Někteří pacienti se možná cítili před vznikem mrtvice trochu jinak, což však nevzbudí podezření, abyste začala něco organizovat.

Zajímalo mě to, protože jsem se dočetla, že podle zkušeností lékařů čtyři z pěti pacientů vyhledají lékařskou pomoc v případě mozkové příhody pozdě.

Takovou statistiku nemám, ale podobný odhad kolegů je možný. Faktem je, že časová kritéria, abychom pacienta mohli efektivně léčit, jsou hodně tvrdá. Mrtvice představuje jednu z mála diagnóz, kterou musíme v medicíně řešit extrémně brzy od objevení prvních příznaků. Ale je to logické – léčíme mozek a ten je nejvíce zranitelný. To je asi ten důvod, proč lidé přijíždějí často pozdě. Musí volat záchrannou službu hned po objevení prvních příznaků, což i v případě edukovaných laiků může trvat, protože často váhají, jestli volat nebo vyčkat, zda symptomy nepřejdou. Někdy se mohou příznaky i měnit. Není to jednoduché.

Máte přehled, které příznaky jsou nejvíce podceňované? Ochablá část tváře a svěšený koutek, to už jsou hodně viditelné příznaky, u kterých člověk zpozorní.

Jedná se ale v podstatě o nejčastější příznaky. Některé mrtvice se mohou projevit méně častými nebo nevýraznými klinickými příznaky, což může být záludné pro rychlé určení diagnózy Může to být problém i pro zasahující zdravotnickou záchrannou službu. Proto s námi vždy telefonicky konzultují stav pacienta přímo na místě zásahu, což významně urychluje a zpřesňuje stanovení diagnózy mrtvice. 

Vídám kolem sebe i případy, kdy člověk má například dlouhodobé pískání v uších a až později lékaři zjistili, že prodělal slabou mrtvičku. Stává se často, že člověk ani neví, že mrtvičku prodělal?

Určitě ano. Celá řada oblasti mozku nemá zjevnou funkci. Jejich poškození se tedy navenek nemusí buď nijak projevit, anebo se projeví velmi diskrétně a postižení mozkové tkáně je pak zjištěno až třeba pomocí magnetické rezonance (zobrazení mozku) nebo vyšetřením kognitivních funkcí, které odhalí např. poruchu paměti či úsudku apod. Někdy může nastat u pacienta pouze změna chování.

U mrtvice rozhoduje čas

Aby byla následná léčba úspěšná, kolik má pacient času od prvních příznaků? Někde tvrdí 4,5 hodiny, někde už tento čas prodloužili na 7 hodin.

Základní časová kritéria se už roky nemění. Nejdůležitějších je prvních 4,5 hodiny od vzniku příznaků, kdy můžeme pacienta standardně léčit tzv. systémovou (intravenózní trombolýzou). V případě uzávěru velké mozkové tepny můžeme do prvních 6 hodin provést tzv. mechanickou trombektomii (odstranění krevní sraženiny z mozkové tepny). Přibližně 2-3 roky můžeme ve výjimečných případech podat systémovou trombolýzu nebo provést i mechanickou trombektomii po zmiňovaných časových intervalech, ale jedná se velmi individuální případy.

Zmínil jste typy léčby – systémová trombolýza a mechanická trombektomie. Které způsoby léčby se využívají častěji a v jakých případech?

Intravenózní trombolýza se podává častěji, protože je vhodná pro větší spektrum pacientů. Mechanickou trombektomii můžeme použít jen při určitém typu uzávěru mozkové tepny. Ne všichni pacienti, kteří přichází s mrtvicí, mají uzávěr mozkové tepny vhodný pro mechanickou trombektomii. 

Vaše pracoviště bylo jedno z prvních v České republice, na kterém bylo zavedeno rutinní použití mechanické trombektomie v léčbě mozkové mrtvice pomocí takzvaných stent-retrieverů. Jak složité to bylo? 

Náročné to bylo především organizačně, protože se jedná o multidisciplinární způsob léčby. Potřebujete několik lékařů různých odborností, kteří se sejdou v jeden okamžik u pacienta s akutní mrtvicí. Přitom nesmí dojít ke zbytečné ztrátě času, aby by byla léčba užitečná. Klíčové je, aby byl tento speciální tým lékařů a zdravotníků k dispozici na zavolání non-stop v režimu 24/7. Mrtvice se totiž přihodí nejen během pracovní doby, ale také v noci nebo o víkendu. Současně byla nutná velmi dobrá koordinace v rámci nemocnice, tak aby měl pacient s mozkovou mrtvicí dostatečnou prioritu a nedocházelo ke zbytečnému zdržení např. pří ošetření více pacientů s různými diagnózami v jeden okamžik. 

Dnes ale fungujete jako dobře naolejovaný stroj. Organizace lékařů se tedy povedla …

Centra v ČR již několik let sledují klíčové časové intervaly související s podáním trombolýzy a provedením mechanické trombektomie, přičemž hodnoty těchto intervalů jsou vkládány do speciálního registru (RES-Q). Data z tohoto registru jsou pravidelně srovnávána a hodnocena odbornou společností (Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti). Velký důraz je kladen na rychlost poskytnutí péče, což vedlo v posledních letech k výraznému zkrácení zmiňovaných intervalů na celorepublikové úrovni. To se pak samozřejmě odráží i ve větší šanci na uzdravení.

Jaký je ten průměrný čas v České republice, podle sledování?

Aktuálně je medián časového intervalu od příjezdu pacienta do centra k podání trombolýzy pod 30 minut, přičemž velké množství pacientů dostane trombolýzu daleko dříve. Podobně se zkrátily i intervaly u mechanické trombektomie, kdy je se medián od příjezdu pacienta do zahájení trombektomie pohybuje okolo 60 minut. 

Jak si stojíme jako ČR v léčbě mozkových příhod v rámci dalších vyspělých států světa?

Mohu říct, že si stojíme velmi dobře. Při srovnání dat z všech evropských zemí za rok 2017, publikované v časopise European Journal of Stroke v roce 2019, jsme se umístili společně s Německem na prvním místě v počtu mechanických trombektomií na jeden milion obyvatel a v počtu intravenózních trombolýz na třetím místě za Německem a Rakouskem. Předstihli jsme tak většinu vyspělých a bohatších zemí, což dokazuje, že zdravotní péče u nás je velmi dobře organizovaná.

Rýsují se i další nové typy léčby mozkových příhod?

Určitá část pacientů bohužel nezareaguje na podání trombolýzy tak, jak bychom chtěli. Proto se hledají další účinné látky, které by efekt trombolýzy podpořily. Dále se testují různé molekuly, které mohou pomoci v regeneraci mozkové tkáně postižené v rámci mrtvice. V případě mechanické trombektomie se vyvíjí a zkouší nová zařízení ještě k rychlejšímu a jednoduššímu odstranění krevní sraženiny oproti stent-retrieverům. Začínají se zavádět také nové, poměrně složité zobrazovací protokoly, abychom mohli léčit pacienty i po standardní době. Vyšetření je však poměrně časové náročné, je k němu potřeba nákladný software a vyhodnocení není jednoduché. Při splnění přísných zobrazovacích kritérií, lze následně pacienta léčit i po standardní době. Nicméně jak ukazují zkušenosti z klinických studií, bude se jednat o velmi málo pacientů, takže to nebude mít velký klinický dopad. Proto v kampaních nadále cílíme na to, aby pacienti jezdili do nemocnice co nejdříve a my je tak mohli léčit za standardních podmínek.

Příčin mnoho a vybrat jednu je složité

Informací ohledně covidu koluje spousta. Pozorujete jako neurolog vedlejší účinky u pacientů z důvodu očkování?

To je složitá otázka, na kterou neexistuje jednoduchá odpověď. Příčin vzniku mrtvice je celá řada, přičemž někdy jednoznačnou příčinu u daného pacienta neurčíme. Většina pacientů má několik patologických stavů, které se mohou podílet na vzniku mrtvice, ale přitom nejsme schopni někdy určit tu , která sehrála hlavní roli. Celosvětově byly uveřejněny případy, kdy pacienti měli trombotické komplikace vč. mozkové mrtvice po vakcinaci. 

Ptala jsem se i z toho důvodu, jestli se v posledních dvou letech nezvýšil počet případů mozkových příhod? Což ale může být zapříčiněno třeba stresem a dalšími patogeny, které se v posledních době více objevují.

Může se stát, že pacient čtyři dny po očkování utrpěl mrtvici, ale přitom mechanismus vzniku mrtvice v tomto konkrétním případu nemusel vůbec souviset s očkováním. Někteří kolegové z jiných center pozorovali v prvním roce pandemie trend menšího počtu hospitalizovaných pacientů s mrtvicí nebo otálení pacientů s příchodem do nemocnice z obavy, že se nakazí. U nás jsme však žádný rozdíl nepozorovali.

Dostáváme se plynule k příčinám. Nejčastější příčinou cerebrovaskulárních onemocnění je ateroskleróza (zánětlivé onemocnění cév – kornatění tepen, které vzniká v důsledku ukládání tuku do cévní stěny, pozn. red.) spojená s vysokým krevním tlakem, trombóza, embolie a některé vrozené vady mozkových cév. Co bývá nejčastější příčinou mrtvice? Je to genetické, nebo příčinou může být i špatný životní styl?

Při vzniku mrtvice se uplatňuje celá řada patologických dějů. Příčiny mrtvice sice dělíme do několika skupin, nicméně, jak jsem již zmiňoval dříve, pacient může mít i více příčin. Např. starší pacient má současně aterosklerózu mozkových tepen, cukrovku s vysokým krevním tlakem a současně má také poruchu srdečního rytmu zvanou fibrilaci síní, která je sama velmi častou příčinou mrtvice. A teď si vyberte, co byla příčina? Výzvu také představuje pacient v mladším věku, který nemá aterosklerotické postižení tepen ani žádný srdeční problém. Je to však obézní kuřák a má vysoký cholesterol – tedy má cévní rizikové faktory; ty však nejsou příčinou mrtvice. U mnoha mladých pacientů se nám nepodaří příčinu mrtvice určit i přes velmi podrobné vyšetření.

Může v těchto případech sehrát roli genetika?

Existují geneticky podmíněné syndromy, které se projevují i mrtvicemi, ale jsou naštěstí velmi vzácné; přibližně jeden na 1000-10 000 lidí.

Existuje rada nebo recept, jak mrtvici předcházet?

Základním principem je zdravý životní styl a eliminovat cévní rizikové faktory. To znamená nekouřit, nebýt obézní, udržovat pravidelný pohyb, neužívat nadměrně alkohol. V případě cukrovky je zásadní její velmi dobrá kompenzace. V případě hypertenze je nutná také dobrá kompenzace. Dále je nutné chodit na pravidelné preventivní prohlídky. To jsou obecné zásady, které doporučují také kardiologové pro prevenci srdečního infarktu.

Krevním sraženinám lze údajně předejít občasným popíjením červeného vína…

Osobně si myslím, že tzv. francouzský paradox propagovali a podporovali zejména výrobci vína. Jeho efekt totiž není založen pouze na samotném pití vína, ale na životním stylu obyvatel Středomoří, kteří mají zcela jiný způsob života, jiný jídelníček než Středoevropané – konzumují hodně ryb a mořských plodů, zeleniny, olivového oleje, a potravin s vysokém obsahem nenasycených mastných kyselin. Mají dostatek slunce a tím pádem hodně vitaminu D, čistý, zdravý mořský vzduch. Víno je asi až to poslední. Byl jsem několikrát ve Francii na stáži, a všiml jsem si, že víno konzumují jinak. Popíjí ho malé množství během dne a spíše si dají sklenku k obědu. Později večer si už víno samotné zpravidla nedávají, pokud ano, tak opět poměrně malé množství k jídlu. Alkohol večer je to nejhorší, co můžete udělat (alkohol představuje velkou energetickou nálož, kterou už v noci nespálíte a uloží se vám, pozn. red.). U nás je naopak zvyk si otevřít láhev vína vždy většinou večer.

Přečtěte si druhou část rozhovoru s neurologem Danielem Šaňákem.

Autor: Pavlína Zítková

Foto: FN Olomouc / užito se souhlasem Daniela Šaňáka