Alois Krobot: Rehabilitace dělá zase člověka člověkem

21. září 2018

V roce 2019 dovrší rovnou dvacítku let ve funkci primáře Oddělení rehabilitace Fakultní nemocnice Olomouc. Rád přiznává, že měl až neskutečné štěstí na učitele i na dobu, která jeho obor utvářela do současné podoby moderní neurorehabilitace. Pod vedením doc. MUDr. Aloise Krobota, Ph.D. se rehabilitační tým olomoucké nemocnice vypracoval mezi absolutní špičku.

Na úvod zkuste prozradit, co všechno dovede moderní rehabilitace?

Za současného stavu lékařských dovedností můžeme říci, že při včasném a komplexním medicínském zásahu umíme pomoci téměř každému nemocnému. Samozřejmě to platí spíše pro akutní stavy, jako jsou těžké úrazy a cévní mozkové či kardiální příhody. Cílem současné neurorehabilitace je pak těmto „zachráněným“ usnadnit návrat k jejich maximálně možné samostatnosti. Terapeutické kouzlo neurorehabilitace mimo jiné staví na poznatcích o adaptačním potenciálu mozku. Mluvíme o takzvané neuroplasticitě. Mozek se neustále adaptuje na podněty ze zevního okolí i vnitřního prostředí organismu. Neuroplasticita přímo souvisí s již od starověku tušenými empiriemi o významu „dobrých vztahů mezi duší a tělem“. Dnes víme, že i na těžká poškození se mozek může alespoň zčásti funkčně adaptovat. Stejně tak platí i opačné působení neuroplastity pro hojení úrazů a onemocnění jiných orgánů. Neurorehabilitace, zjednodušeně také motorické učení, ovšem vyžaduje systematické, ale pravidelné střídání multisenzorické (mnoha-smyslové) stimulace. A současně rovněž navazujícího aktivního odpočinku. Což je jen zdánlivě protimluv. Víme, že právě pravidelné střídání duševních a tělesných aktivit je ověřenou prevencí předčasného stárnutí. Či chcete-li zdrojem „věčného mládí“. A je to vlastně základní filosofií současné neurofyziologické rehabilitace. 

Jakou péči vaše oddělení konkrétně poskytuje?

Rehabilitační činnost má několik fází. My se zabýváme takzvanou akutní rehabilitací, která nastupuje bezprostředně po jiných medicínských oborech, typicky po operačním či neurointervenčním výkonu. Při nízké úrovni funkční obnovy a obvykle z více důvodů pak navazuje následná rehabilitace, respektive ošetřovatelská péče. O rehabilitaci se dá právem říct, že je staronovým medicínským oborem. V moderním pojetí využívá často až pět tisíc let staré manuální a psychologické léčebné techniky, či spíše jakési „léčebné triky“. Tedy jinou terapii, než je ta operační a farmakologická. V současné podobě se ale rehabilitace začala rozvíjet až před sto lety. Napravování zad je doložené už ze starého Egypta, nicméně základ současné rehabilitace byl položen až po první světové válce. Bylo to především ve Spojených státech, kde vznikl napřed vojenský a následně státní program pro zlepšení pracovního potenciálu navrátilců z fronty. K dalšímu rozvoji oboru pak významně přispěla potřeba medicínsko-sociálního řešení obětí pandemie takzvané španělské chřipky, ale zejména pak pandemie dětské (infekční) obrny, které postihly miliony lidí po celém světě. U dalšího velkého posunu rehabilitace směrem vpřed, jenž nastal na konci minulého století, už jsem měl tu čest být. Potkal jsem přitom mnoho legendárních osobností, kteří se zasadili, že se rehabilitace stala systematickým medicínským oborem, jenž ve svém komplexu řeší obnovu směřující k obnově všech funkcí, které „dělají člověka člověkem“. 

Vaše oddělení naleznou návštěvníci a pacienti nemocnice v budově D1 v centrální části areálu, ambulanci máte umístěnou v objektu L3 v sousedství transfuzního oddělení. Můžete vaše pracoviště představit blíže?

Především musím říct, že nešťastné rozdělení našeho oddělení do dvou poměrně vzdálených budov je věc, která nás všechny dosti trápí. Ale to je tak asi vše, co k tomu mohu nyní dodat. Jinak máme klasickou strukturu jako ostatní klinická pracoviště: dvě stanice s celkem 42 lůžky, vedle mě jako primáře a mojí zástupkyně u nás pracuje dalších šest lékařů na lůžkách a rehabilitační ambulanci, všeobecné sestry, sanitáři a další potřebný servisní personál. Ale na rozdíl od jiných nemocničních pracovišť je u nás ještě navíc tou hlavní hybnou silou tým fyzioterapeutů a ergoterapeutů, což jsou prakticky ze sta procent vysokoškolsky vzdělaní specialisté. Terapeuti velmi úzce spolupracují s rehabilitačními lékaři a samozřejmě s ošetřovatelkami. Všichni jsme s pacienty v neustálém kontaktu, při lékařské terapii, fyzioterapii a ergoterapii a samozřejmě ošetřovatelské péči, a to včetně potřebného psychoterapeutického vedení. 

Vaše oddělení je vyhlášené jako jedno z nejlepších rehabilitačních pracovišť vůbec. Prozradíte, v čem tkví jeho výjimečnost?

Je pravda, že jsme schopni zvládnout situace a stavy, s nimiž by řekněme hůře vybavená centra měla problémy. Nejméně v rámci regionu tedy nemáme konkurenci. Je to také dáno i tím, že jsme v režimu fakultní nemocnice, takže máme za sebou perfektní servis dalších špičkových odborných pracovišť. Co však považuji za naše největší plus, je dokonale sehraný tým, který se nám podařilo stabilizovat na všech úrovních. I díky tomu mohu říct, že naši pacienti jsou s péčí, kterou jim u nás poskytujeme, v podstatě bez výjimek spokojeni. Jediný nedostatek, který vnímám, je systémový a za daných podmínek se s ním nedá téměř nic dělat. 

Povídejte, který to je?

Spočívá v samotném systému zdravotnictví, jenž nám umožňuje mít pacienta v péči jen po určitou dobu. Přitom rehabilitace vyžaduje obvykle delší čas. Měla by trvat tak dlouho, dokud se funkce plně neobnoví. Jen pro zajímavost, pro různé typy poruch jsou dány určité časové hranice, do kterých by se měly u nemocného profesně či alespoň sociálně uspokojivě obnovit narušené funkce. Tak například samostatně chodit by měl člověk do tří měsíců, šikovnost poškozené ruky a celé horní končetiny by se měla vrátit do jednoho roku a na obnovu mluvy se dávají až dva roky. To vše je pochopitelně velmi orientační. Takže v některých případech musíme systému trochu napomoci třeba opakovanými hospitalizacemi, abychom dosáhli optimálnějšího výsledku léčby. Tato naše improvizace navazujících rehabilitací je běžná i v jiných zemích. V evropském prostoru se tomu říká pulsativní či fázová rehabilitace. Ovšem na rozdíl od nás to je i legislativně podloženo. 

Návštěvníka vašeho oddělení zaujme řada sofistikovaných rehabilitačních přístrojů. V čem konkrétně vám pomáhají?

Úvodem musím říci, že to nejdůležitější, co má rehabilitační specialista pro svou činnost k dispozici, jsou jeho ruce a hlava. V našem oboru se stále uplatňují postupy, které jsou velmi staré či empiricky ověřené. Jak jsem již uvedl, já jim říkám v dobrém smyslu toho slova léčebné triky. Rehabilitace je velmi komplexní obor a patří do něj také řada dovedností, které se používají například v baletu nebo v herectví. Ptáte se mne na sofistikované rehabilitační přístroje, ale chci znovu zdůraznit, že dobrého rehabilitačního specialistu utváří dlouholetou praxí osvojená šikovnost jeho rukou a současně úroveň jeho funkčního myšlení. Což je oboje dané jeho znalostmi neurofyziologie, tedy poznatky o řízení pohybu. V tomto kontextu nám moderní rehabilitační technologie samozřejmě v mnohém usnadňují někdy doslova „terapeutickou dřinu“. Na našem oddělení učíme nemocné znovu stát a chodit a k tomu nám velmi pomáhá vybavení laboratoře chůze, v níž byste právě takové moderní a sofistikované přístroje nalezli. V dalších laboratořích máme obdobná přístrojová vybavení pro ruku a další pohybové a takzvané kognitivní funkce. Sofistikované přístroje s vizuální zpětnou vazbou bezkonkurenčně napomáhají nemocným s poškozeným mozkem. Ale zatím žádný přístroj nenahradí cílevědomou práci zkušeného terapeuta. 

Existuje nějaká rehabilitační metoda, kterou umí jenom vaše oddělení a na niž byste mohli být právem pyšní?

Skutečně exkluzivní jsme v oblasti intervenční rehabilitace. Je to naše „domácí stříbro“. Konkrétně jde o zlepšování následků poúrazové ztuhlosti kolem-kloubních měkkých tkání. Děláme to ve spolupráci se specialisty z anesteziologie kombinací cílených obstřiků a bezprostředně navazující manuální intervence. Efekty jsou často velmi výrazné. Pacient k nám například přichází po dlouhodobé poúrazové imobilizaci, kdy téměř vůbec nemůže zvednout paži v rameni. Motivovaní nemocní pak po dvou týdnech intenzivní intervenční rehabilitace od nás odcházejí s výrazně obnovenou hybností a dříve nehybnou paží nám mávají na rozloučenou. 

Je vůbec něco, s čím byste lidem neuměli pomoci?

V podstatě se dá říct, že při dnešní úrovni medicíny je málo akutních stavů, kdy nemocným neumíme pomoci. Zdůrazňuji slovo akutních, tedy pro rehabilitaci to jsou úrazy a především cévní mozkové příhody. Pokud se postiženému dostane odpovídající intenzivní péče v prvních hodinách, tak potom v další rehabilitaci dosahujeme velmi optimální úrovně funkční obnovy. V tomto šel náš obor společně s ostatními za posledních zhruba třicet let velmi nahoru. Tento obrovský funkční benefit pro nemocné je patrný ve všech oborech moderní medicíny. Z našeho pohledu to je snad nejvíce zřejmé u nemocných po cévní mozkové příhodě. Naše oddělení je součástí olomouckého cerebrovaskulárního centra. Zatímco dříve nemocní po mozkové příhodě zůstávali téměř všichni doživotně imobilní, dnes při včasném intenzivním neurologickém ošetření a bezprostředně navazující akutní rehabilitaci se nejméně třetina nemocných vrací zpět do života v horizontu prvních týdnů. Což je vlastně naplnění kréda moderní rehabilitace: Stát se znovu člověkem. 

Vnímáte i při své práci, že se hodně změnil životní styl současné české populace? A je to eventuálně znát i na případech, kterými se zabýváte?

Samozřejmě. Dám vám takový typický příklad a nebudu příliš karikovat. Vezměte si ekonomicky zajištěného padesátníka, který má prosperující firmu a odrostlé děti. Najednou si uvědomí, že by měl něco dělat sám se sebou, se svou klesající kondicí. Takže si například koupí značkové vybavení na tenis a jde sportovat. Bez předchozí přípravy či instruktáže ale hlavně bez jakéhokoliv strečování (protahování svalů). Takže je téměř jisté, že ho za chvíli budeme rehabilitovat po sutuře „utržené achilovky“. Navíc si troufám tvrdit, že u nás nebude s podobným problémem naposledy. To je pouze jeden z mnoha případů takzvaných muskuloskeletních onemocnění. Nejčastěji jde o entezopatie nebo vůbec bolestí svalů, limitujících funkční pohyb. 

Co byste tedy takovému člověku, který bez předchozí přípravy chce něco udělat se svou fyzičkou, poradil?

Stále platí jednoduché pravidlo, že nejlepší způsob, jak se dostat do dobré kondice, je úplně obyčejná běžná chůze. Lidé na to dnes dost často zapomínají. A mimochodem, na našem oddělení máme především pacienty s polytraumaty, tedy s těžkými kombinovanými poraněními hrudníku, hlavy, končetin, a také lidi po mozkových mrtvicích, mnohdy velmi rozsáhlých. A víte, co je pro každého pacienta bez ohledu na jeho diagnózu nesmírně důležité? Okamžik, kdy se poprvé postaví na nohy a svede první kroky. Zní to velmi obyčejně, ovšem vznešeně se tomu říká vertikalizace. Takový ten samostatný vzpřímený postoj a chůze bez pomůcek. Právě v něm se naplňuje již zmíněné základní kredo rehabilitace, tedy obnovování funkcí, které dělají člověka člověkem. 

• doc. MUDr. Alois Krobot, Ph.D.
• Narodil se v roce 1954 a medicínu vystudoval na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Začal se věnovat neurologii. Díky ní se dostal k elektrofyziologii (EMG). Od ní byl jen krok k tehdejším racionálním experimentům v neurofyziologii, rehabilitaci a moderní manuální terapii (dodnes ve světě známý fenomén „československé rehabilitační školy“). Mohl získávat zkušenosti a diskutovat s odborníky, kteří stáli v osmdesátých letech minulého století u přerodu mechanistické či tělocvikářské rehabilitace v dnešní neurorehabilitaci. Působil ve zdravotnických zařízeních v Ostravě, Hrabyni, Velkých Losinách a ve Zlíně, posléze si otevřel privátní rehabilitační centrum. V roce 1999 vyhrál výběrové řízení na pozici primáře Oddělení rehabilitace Fakultní nemocnice Olomouc, kde příští rok završí rovnou dvacítku let. Je šťastně ženatý, z jeho tří synů je nejstarší stomatologem, prostřední nedávno dokončil studia medicíny. Jeho koníčky jsou folklór, myslivost, turistika a stále více fotografování.